Lärm Initiative Schallstadter Anwohner
Email: info@lisa-schallstadt.de
Mitgliedsantrag zur Bürgerinitiative LISA - Lärm Initiative Schallstadter Anwohner
Hiermit erkläre ich den Beitritt zur Bürgerinitiative LISA für
Name, Vorname:.....................................Geburtsdatum:................
sowie (ggf.) folgende Familienmitglieder:
Vorname:...............................................Geburtsdatum:.................
Vorname:...............................................Geburtsdatum:.................
Vorname:...............................................Geburtsdatum:.................
Vorname:...............................................Geburtsdatum:.................
Vorname:...............................................Geburtsdatum:.................
Straße, Hausnummer ………………………………………………………………...
PLZ, Wohnort ……………………………………………………………………….....
Telefon …………… Fax ………… Email .................................................
Über meine Mitgliedschaft hinaus unterstütze/ n ich/ wir die Ziele von LISA mit einem
□ einmaligen □ jährlichen Förderbeitrag in Höhe von …… €
E i n z u g s e r m ä c h t i g u n g
Hiermit erteile ich dem Vorstand die Genehmigung, den Jahresbeitrag in Höhe von (zutreffendes bitte ankreuzen)
€ 10,-- € (Erwachsenenbeitrag)
€ 15,-- € (Familienbeitrag)
sowie ggf. den o.a. Förderbeitrag spätestens bis zum 30.06. des Jahres per Einzugsermächtigung von unten aufgeführten Konto einzuziehen
(Jugendliche bis zum 18. Lebensjahrsind vom Beitrag befreit):
Konto-Inhaber (falls abweichend) …………………………………………………
Bank …………………………………………………………………………………….......
Bankleitzahl …………………………………………………………………………….....
Kontonummer …………………………………………………………………….….....
(Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Instituts keine Verpflichtung zur Einlösung. Teileinlösungen werden nicht vorgenommen).
79227 Schallstadt, ………………………………………………………………
Datum, Unterschrift